उद्देश्य:
इस फॉर्म का उद्देश्य टेलीमेडिसिन परामर्श में भाग लेने के लिए सहमति प्राप्त करना है
मैं समझता हूं कि टेलीमेडिसिन किसी व्यक्ति को सेवाएं प्रदान करने के लिए स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता द्वारा इलेक्ट्रॉनिक सूचना और संचार प्रौद्योगिकियों का उपयोग कर सेवाए प्रदान करता है जब वह किसी अलग जगह पर हो।

मैं समझता हूं कि टेलीमेडिसिन नियमित डॉक्टर की जाँच प्रतिस्थापित नहीं करता है और न ही यह विशिष्ट निदान प्रदान करता है, लेकिन जब कोई व्यक्ति व्यक्तिगत रूप से अस्पताल आने में असमर्थ होता है तो यह एक वैकल्पिक / मार्गदर्शिका है।

मैं समझता हूं कि गोपनीयता की रक्षा करने वाले कानून और चिकित्सकीय जानकारी की गोपनीयता टेलीमेडिसिन पर भी लागू होती है। हमेशा की तरह, आपके बीमा वाहक के पास गुणवत्ता की समीक्षा / ऑडिट के लिए आपके मेडिकल रिकॉर्ड देख सकते है।

मैं समझता हूं कि मेरी टेलीमेडिसिन परामर्श के कॉपीराइट या संयोग के लिए मैं जिम्मेदार होऊंगा।

मैं समझता हूं कि भविष्य में देखभाल या उपचार के मेरे अधिकार को प्रभावित किए बिना, किसी भी समय अपनी देखभाल के दौरान टेलीमेडिसिन के उपयोग पर अपनी सहमति को वापस लेने का मुझे अधिकार है।

मैं SGV Lifestyle Clinic से संपर्क करके किसी भी समय मौखिक रूप से या लिखित रूप से मेरी सहमति को रद्द कर सकता हूं। जब तक यह सहमति लागू नहीं हो जाती (तब तक इसे रद्द नहीं किया गया) SGV Lifestyle Clinic किसी अन्य सहमति फॉर्म पर हस्ताक्षर करने की आवश्यकता के बिना टेलीमेडिसिन के माध्यम से मुझे स्वास्थ्य सेवा प्रदान कर सकता है।

अस्वीकरण:

यदि कोई व्यक्ति टेली-परामर्श से संतुष्ट नहीं है और अस्पताल जाने की योजना करता है, तो भुगतान वापस नहीं किया जाएगा। टेली-परामर्श की तारीख के बाद, अगले बार अस्पताल में परामर्श शुल्क देना होगा। यदि मरीज दिए गए उपचार के साथ सुधार महसूस करने में विफल रहता है तो भी भुगतान गैर-वापसी योग्य है। क्या मरीज को टेली-परामर्श के लिए ले जाया जा सकता है, इसका मूल्यांकन डॉक्टर द्वारा रोगी के लक्षण के आधार पर किया जाएगा।

The purpose of this form is to obtain consent to participate in telemedicine counseling.
I understand that telemedicine is services provided by a healthcare provider using electronic information and communication technologies to provide services to a person when they are in a different place.

I understand that telemedicine will neither replace a routine doctor’s check nor does it provide a specific diagnosis, but it is an alternative / guide when a person is unable to visit the hospital in person.

I understand that laws protecting privacy and confidentiality of medical information also apply to telemedicine. As always, your insurance carrier may have a look at your medical records for quality review / audit.

I understand that I will be responsible for the copyright or coincidence of my telemedicine consultation.

I understand that I have the right to withdraw my consent to the use of telemedicine at any time during my care, without affecting my right to future care or treatment.

I can revoke my consent at any time orally or in writing by contacting SGV Lifestyle Clinic. Until this consent comes into force (until it is revoked), SGV Lifestyle Clinic can provide me with healthcare through telemedicine without the need to sign any other consent form.

Disclaimer:

If a person is not satisfied with the tele-consultation and plans to go to the hospital, payment will not be refunded. After the tele-consultation date, the consultation fee will have to be paid at the hospital next time. The payment is non-refundable even if the patient fails to feel improvement with the treatment given. The doctor based on the patient’s symptoms will evaluate whether the patient can be taken for tele counseling.